Membership Application 2019

Vul onderstaand inschrijfformulier zo volledig mogelijk in.

! Voor het valideren van uw aanvraag moet u de kosten van het lidmaatschap storten op rekening:
KBC 733-0103615-49 IBAN: BE97 7330 1036 1549 BIC: KREDBEBB. !

 
Date: 24/08/2019  
 
New member Renewel  
 
Male Female  
 
French Dutch English  
 
Name: First name:
Street: Number:
Zip: City:
Phone: Fax:
Mobile: Email*:
Country: Nationality:
Date of birth:  
 
Membership fee:      
 
Supporting:   € 15,00  
 
Riding member:  
 
Walk & Jog (6j t/m 12j)   € 13,00  
Jeugd (≤ 18j)   € 25,00  
Volwassene (> 18j)   € 30,00  
Open   € 35,00  
 
Mandatory insurance (provided by Arena) € 10 (Verplicht)  
24h/7d insurance supplement (optional) € 7 (Optional, Basic insurance required)
 
Ja, ik wil graag de PRAB nieuwsbrief ontvangen
 
 
*  Een kopie van het ingevuld formulier wordt verzonden naar het opgegeven email-adres

Terug